הסבר למילוי הטופס:

תושבים יקרים,
 
לטובת מילוי בקשתכם להקצאה של חניה שמורה לרכבכם עליכם להמציא מסמכים ואישורים בהתאם לנדרש מטה.
 
שימו לב, מקומות חניה בשטח הציבורי ניתנים אך ורק למי שאין לו מקום חניה פרטי במקום מגוריו.
 
התמרור יוצב בשטח כל עוד אתם כנכים זקוקים לו ולא ישמש איש מלבדכם.
 
להלן תנאי הזכאות:
 
- המבקש תושב העיר אשקלון.
- המבקש הוא הנהג וזקוק לרכב לצורך התניידותו בשל רגליו הנכות, או אדם שמתלווה אל הנכה ונוהג עבורו ובתנאי שמתגורר עמו (יש להציג אישור בדבר מקום המגורים של המתלווה) באותה הכתובת הרשומה בתעודת הזהות שלו.
- מי שדרגת נכותו 90% ותנועתו בדרכים בלי רכב עלולה לערער את מצב בריאותו.
- מבקש אשר אין ברשותו חניה הנמצאת בשימושו הבלעדי באופן קבוע ובכלל זה חניה הצמודה לדירת מגוריו.
- מבקש אשר ברשותו מקום חניה פרטי, אך זה איננו מותאם לצרכיו בשל מעלון הנפתח בצדו של הרכב ו/או ומותאמת לצרכיו.
 
 
פרטי המבקש: 
 

 

 

 
מגורים:

בעלות הדירה/ הבית של הנכה (חובה) שדה חובה

האם ישנה חנייה פרטית במקום המגורים ? (חובה) שדה חובה

 

 

 

 
פרטי הרכב:

 

בעלות רכב של הנכה (חובה) שדה חובה

 

 

 
צרופות והצהרות:
 
Browser not supported
הריני מצהיר בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהוא. אין ברשותי מקום חנייה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי השימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכולי). הצהרת ייעודי קרקע:* ידוע לי כי במידה ויוקצה לי מקום חניה כפתרון זמני על שטח שייעודו עפ"י תב"ע (תכנית בנין עיר) אינו דרך או חניה לעירייה הזכות לבטל המיקום ולהקצות מיקום חילופי בשטח ציבורי. במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיד לאגף לכבישים ותשתיות בעיריית אשקלון.