האם הבית שלך נפגע? (חובה) שדה חובה
חשיפה לפגיעה (חובה) שדה חובה
האם יש בן משפחה/קרוב שנעדר כתוצאה מהאירוע? אם כן - פרט ב"אחר" את שם הנעדר,גיל,מין וטלפון נייד (חובה) שדה חובה
האם יש בני משפחה נוספים שגרים בבית ולא נכחו בבית בזמן הפגיעה? במידה וכן - פרט ב"אחר" שמות וגילאים (חובה) שדה חובה
האם יש לך כרגע לאן להתפנות? - במידה וכן פרט ב"אחר" (חובה) שדה חובה
האם קיימת מגבלה פיזית רפואית או אחרת? (חובה) שדה חובה