פרטי הנפגע 
 

האם הנך מיוצג ? (חובה) שדה חובה
 

 
תיאור האירוע 

נושא הפניה (חובה) שדה חובה

 

 

 

יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים אשר נמצאים ברשות הפונה ( תמונות, מסמכים רפואיים, חו"ד, וכל מסמך אחר אשר רלוונטי בנסיבות העניין) לצורך בחינת הפניה.