בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

זיהוי באמצעות: (חובה) תעודת זהות דרכון

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני

שנת לידה

מען רשום בתעודת זהות

כתובת למשלוח הודעות

מיקוד

גיל המבקש לא יפחת מ16 שנה ואם היה הכלב מסוכן מ-18 שנה

שם הכלב

תאריך לידה

צבע

מספר שבב

גזע

תאריך חיסון כלבת

כתובת מקום אחזקת הכלב

שם הרופא המחסן/מסמן

האם הכלב/ה מסורס/מעוקרת ? כן לא

מין הכלב זכר נקבה

כלב מסוכן? כן לא

כלב נחייה? כן לא

צירוף מסמכים

צירוף קובץ 2

צילום ת.ז (חובה)

הצהרה (חובה) א. אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי בסעיפים ב. הורשעתי/לא הורשעתי בעברות לפי חוק להסדרת הפיקוח על הכלבים, לפי חוק צער בעלי חיים(סעיף התעללות בבע"ח). אני נותן בזאת את הסכמתי שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לעניין עבירות כאמור בסעיף זה. ג. מצהיר בזה שלמיטב ידיעתי כלבי לא נשך אדם במהלך עשרת הימים האחרונים. מאשר/ת את ההרשמה לשירותים הדיגיטליים וקבלת מידע על שירותים וחידושים נוספים בכפוף לתקנון תנאי השימוש ומדיניות הפרטיות של החברה.

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד