טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
(ניתן כמה)
רחוב / שביל / גן / צומת / כיכר
(הבקשה לא תידון בטרם חלפו 24 חודשים לפחות ממועד הפטירה)