חלק א - פרטי העובד
 
חלק ב - פרטי הרכב
 
חלק ג' - התחייבות העובד
א. נהיגה וטיפול ברכב
אנהג ואטפל ברכב בהתאם להוראות הכתובות בחוק בנוהל השימוש ברכב.
ב. אחזקת רכב 
ידוע לי כי מועד קבלת הרכב תלוי במועד הגעתו לחברת הליסינג.
מיום שאקבל את רכב העירייה אפסיק לקבל תשלום אחזקת רכב ואחזיר תשלומים שקיבלתי בגין ביטוח ורישוי רכב עבור 
התקופה שבה לא אהיה זכאי לתשלומים אלה.
ג. מס הכנסה
מיום שאקבל את הרכב ינוכה משכרי מס הכנסה כחוק בהתאם למחיר הרכב על פי החלטת משרד האוצר מעת לעת.
הכל בהתאם לשינויים שיחולו בשיעורי המס על קבוצות הרכב השונות.
ד. תשלום עבור ק"מ
עבור כל ק"מ מעל ההקצבה המאושרת לשנה , אשלם את עלויות הדלק בגין החריגה. ידוע לי כי הקצבת הק"מ ניתנת לשינוי בכל עת 
בהתאם להחלטת העירייה.
ה. החלפת הרכב
הרכב יוחלף כל 3 שנים בהתאם לתנאי הליסינג של העירייה. ידוע לי כי החלפת הרכב נתונה לשיקול דעתה הבלעדי של העירייה.
ידוע לי כי במידה ואעבור לתפקיד אחר שאינו מחייב רכב ליסינג , אחזיר את הרכב שברשותי בהתאם לשיקול דעתה הבלעדי של העירייה. 
ו. נסיעה בכבישי אגרה
אשלם עבור נסיעות בכבישי אגרה.
ז. השתתפות עצמית
במקרה של אירוע ביטוחי :
גובה ההשתתפות העצמית במקרה של תאונה עומד על סך 1,000 ש"ח.
האירוע ביטוחי ראשון העירייה תישא ב-50% מגובה ההשתתפות העצמית-500 ש"ח .
העובד יחוייב ביתרת הסכום 500 ש"ח .
מאירוע ביטוחי שני ואילך יחוייב העובד במלוא גובה ההשתתפות העצמית - 1,000 ש"ח.
בכל מקרה ביטוחי שאירע בזמן שימוש בן משפחה ברכב יחוייב העובד במלוא סכום ההשתתפות העצמית - 1,000 ש"ח.
חיוב בגין השתתפות עצמית עקב מעורבות צד ג' יבוצע בהתאם לשיקול דעתו של קצין הבטיחות .  
במקרה בו לא יועברו פרטי צד ג' יחוייב העובד בהשתתפות עצמית מלאה.
במקרה של אובדן מפתח יחוייב העובד בתשלום מלא בהתאם לחיוב של חב' הליסינג.
במועד החזרת הרכב לחברת הליסינג יחוייב העובד בגין נזקים או השתתפות עצמית לפי הנמוך מביניהם.
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ח. תקופת הליסינג
ידוע לי כי בחתימתי על טופס זה אני מתחייב להחזיק ברכב לתקופת החכירה. בכל מקרה בו אבקש להחזיר הרכב לפני תום תקופת 
החכירה , אחוייב במלוא הקנס בגין החזרת הרכב ( מלבד החזרה עקב פרישה לגמלאות , מחלה וכד' )
ט. התחייבות
ידוע לי כי עלי לבצע את כל הנסיעות שיוטלו ע"י הממונה במסגרת הק"מ שאושר לי.
הנני מאשר כי כל התשלומים בהתאם למפורט בסעיפים ג', ד', ו', ז', ח' יהיו יבוצעו באמצעות קיזוז בתלוש השכר.
 
י. הסכמת העובד:
ידוע לי כי בהתאם לתקנות 585 א' - 585 ב' לתקנות התעבורה יבדקו פרטי רישיון הנהיגה / מידע תעבורתי שלי ע''י קצין הבטיחות בתעבורה של העירייה.
 
 
Browser not supported