טופס התערבות ומיפוי צרכים עו"ס במס"ר

פרטים אישיים של הפונה :

שם פרטי של הפונה (חובה)

שם משפחה של הפונה (חובה)

טלפון נייד של הפונה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מי נמצא איתך כאן היום? (חובה)

האם יש ילדים קטנים? (חובה)

האם מישהו סיפר להם על האירוע? והחששות? (חובה)

מה מידת הבנת המצב על ידי בני המשפחה? (חובה)

מיהו מקבל ההחלטות? (חובה)

מי נראה כרגע כמתפקד? (חובה)

האם יש אנשים במערכת המשפחתית הנמצאים להערכתך בסיכון? (חובה)

האם קיימים גורמי תמיכה קהילתיים? (חובה)

האם ידוע לך על מישהו מבני המשפחה הקרובה שיש קושי לאתרו? (בחו"ל,במילואים, בכלא) (חובה)

האם המשפחה מוכרת לשירותי הרווחה? (במידה וכן, ככל שידוע שם העו"ס המטפל בשגרה – יש לציין) (חובה)

האם קיימים גורמי תמיכה משפחתיים? והיכן הם גרים?(מדרגה ראשונה או שנייה) (חובה)

האם יש בני משפחה שמתמודדים עם בעיות רפואיות שחשוב שנדע עליהם, כגון: מחלת לב, סוכרת, אסטמה, אפילפסיה, מחלות נפש, אחר: (חובה)

האם ידוע לך על ילדים או מבוגרים המגלים, או עלולים לגלות , תסמינים מיוחדים או הזקוקים לטיפול / סיוע מיוחד? (חובה)

האם יש משהו שאנחנו יכולים לעשות כדי לסייע לך בשלב זה? (חובה)

אם מדובר בקבלת מידע על נעדר:

יחס קרבה לנעדר

תעודת זהות

שם פרטי של הנעדר

שם משפחה של הנעדר

כתובת

האם קיימת אזרחות נוספת?

מאפיינים ייחודיים

מגדר

גיל

גובה

מה לבש

היכן שהה

בסיום מילוי השאלון, התרשמות אישית של ממלא השאלון, האם זיהית מאפיינים/ כוחות/ קשיים ועוד , שיהיו חשובים בהמשך לצורך ליווי והיערכות .

שם ממלא הטופס ותפקידו

תאריך

שעה

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?