פרטי הנפגע 
 
האם הנך מיוצג ? (חובה) שדה חובה
 
 
תיאור האירוע 
נושא הפניה (חובה) שדה חובה
 
 
 
יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים אשר נמצאים ברשות הפונה ( תמונות, מסמכים רפואיים, חו"ד, וכל מסמך אחר אשר רלוונטי בנסיבות העניין) לצורך בחינת הפניה.